Algorithme sacro-iliaque : chercher la centralisation avant de provoquer

Un lombalgique chronique a une douleur fessière unilatérale, et trois tests de provocation sacro-iliaques sur six reproduisent sa douleur. Conclusion rapide : la sacro-iliaque. Sauf que ces tests sont aussi souvent positifs chez des patients dont la douleur vient du disque. L’algorithme de Laslett ajoute une étape avant la provocation — les mouvements répétés lombaires — et c’est elle qui fait passer le rapport de vraisemblance positif d’environ 4 à 7.

Un ordre qui compte

La logique est celle du tri. Un test de provocation sacro-iliaque ne met pas une articulation sous contrainte isolée : il mobilise aussi le rachis lombaire. Chez un patient dont la douleur est d’origine discale, ces manœuvres peuvent reproduire la douleur et produire des faux positifs. Or on dispose d’un signe clinique qui oriente vers le disque : la centralisation, c’est-à-dire le recul de la douleur vers la ligne médiane lors de mouvements répétés ou de postures maintenues. Dans la revue systématique de Hancock 2007, c’est le seul signe clinique qui augmente la probabilité d’une origine discale, avec un rapport positif de 2,8. Retirer d’abord ces patients, c’est retirer une grande partie des faux positifs des tests sacro-iliaques.

Trois étapes cliniques

Ce que l’algorithme ne contient pas

Ce que les chiffres disent vraiment

Laslett 2003 a examiné 48 patients avec une douleur lombo-pelvienne chronique, adressés pour des infiltrations rachidiennes. Onze avaient une douleur sacro-iliaque confirmée par double infiltration intra-articulaire, et dix de ces onze remplissaient les critères de l’examen clinique. Dans le sous-groupe principal de 34 patients, la sensibilité est de 91 % et le rapport positif de 7,0. Converti en probabilité à partir des 32 % de douleurs sacro-iliaques de ce sous-groupe, un examen positif porte la probabilité à 77 %, un examen négatif la ramène à 5 %.

La comparaison avec la provocation seule est parlante. Selon Laslett 2008, trois tests positifs sans tenir compte de la centralisation donnent une spécificité de 78 % ; en retirant les patients qui centralisent, elle monte à 87 %, la sensibilité restant de 91 %. La revue de Hancock 2007 retrouve le même ordre de grandeur pour les tests sacro-iliaques combinés, avec un rapport positif de 3,2 et un rapport négatif de 0,29. Une étude unique, 34 patients, une population adressée pour infiltration : ces chiffres sont prometteurs, pas définitifs.

Ce que l’examen complet déplace (Laslett 2003)

Faites le calcul sur votre patient

La prévalence de départ change beaucoup le résultat. Chez des patients sélectionnés pour une infiltration, Schwarzer 1995 trouve 30 % de répondeurs à un bloc sacro-iliaque (13 sur 43) et Maigne 1996 18,5 % après double bloc (10 sur 54). Laslett 2008 retient une proportion d’environ 13 % chez les lombalgiques persistants. Réglez le curseur selon votre patientèle.

Pourquoi ne pas s’arrêter aux tests ?

Parce que chaque pièce, prise seule, est fragile. Dreyfuss 1996, avec un critère exigeant de 90 % de soulagement chez 85 patients, ne trouvait aucun élément d’anamnèse ni aucun des douze tests étudiés utile, seul ou combiné. Schwarzer 1995 n’identifiait qu’un seul schéma douloureux associé à la réponse au bloc : la douleur inguinale. La démarche de Laslett n’invente pas un test meilleur ; elle ordonne des informations imparfaites pour limiter leurs faux positifs. C’est aussi la règle retenue pour la sacro-iliaque dans la revue de 64 études de Petersen 2017.

À appliquer dans cet ordre, pas dans le désordre

Mouvements répétés d’abord, provocation ensuite : cet enchaînement donne à la clinique sacro-iliaque son meilleur rapport de vraisemblance publié. Il repose sur une étude de 34 patients et se confirme par infiltration si la décision thérapeutique l’exige.