HINTS Plus : au lit du patient, plus sensible que l’IRM précoce

Un patient arrive en vertige rotatoire depuis la veille, nauséeux, incapable de tenir debout. Dans l’immense majorité des cas, c’est une névrite vestibulaire et tout rentrera dans l’ordre. Dans un cas sur quatre environ, c’est un infarctus de la fosse postérieure, et le renvoyer chez lui peut le tuer. Le réflexe est de demander une imagerie. Mauvaise idée : dans les premières quarante-huit heures, l’IRM de diffusion rate un AVC sur huit. Trois manœuvres oculomotrices faites au lit du patient font mieux.

Trois tests, et un contresens qui renvoie des patients chez eux

HINTS est l’acronyme de Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew. L’examen prend moins de trois minutes et ne demande aucun matériel. Toute sa difficulté tient dans la lecture du premier test, qui fonctionne à l’envers de l’intuition.

Trois manœuvres, dans cet ordre

Le contresens à ne jamais commettre

Ce que les chiffres disent vraiment

Une sensibilité de 99 % signifie que sur 100 patients qui font réellement un AVC de la fosse postérieure, 99 présentent au moins un critère central. Autrement dit, un HINTS entièrement rassurant laisse échapper un patient sur cent. Une spécificité de 97 % signifie que sur 100 patients en névrite vestibulaire, 3 seulement ressortiront à tort avec un critère central. Ces deux chiffres ensemble sont exceptionnels pour un examen clinique.

Le rapport de vraisemblance positif de 33 place ce cluster très au-dessus du seuil de 10 à partir duquel un résultat est considéré comme concluant. Mais c’est le rapport négatif qui est le plus remarquable : à 0,01, un HINTS normal divise par cent la cote d’un AVC.

Ce que HINTS Plus déplace réellement

La règle, sur votre patient

HINTS ne s’additionne pas, il se lit comme une règle : un seul critère central suffit. Il n’est pas question de compter les points ni de multiplier des rapports de vraisemblance — la combinaison a été validée telle quelle.

Appliquez la règle sur votre patient

Partant d’une cause centrale chez un patient sur quatre, un HINTS Plus entièrement périphérique fait tomber la probabilité d’AVC à 0,3 %. Un seul critère central la propulse à 92 %. Peu de gestes cliniques déplacent autant une décision.

Le domaine de validité, et il est étroit

À maîtriser, sans discussion

HINTS Plus fait partie des très rares examens cliniques dont la performance dépasse celle de l’imagerie sur sa fenêtre d’application. Devant un vertige aigu continu, l’absence de HINTS dans le bilan est une perte de chance.