Angle de Cobb : lire une scoliose sans surinterpréter 5 degrés

Une adolescente de 12 ans revient avec sa deuxième radiographie du rachis. Le premier compte rendu indiquait « scoliose thoracique droite, Cobb 18° » ; le second, six mois plus tard, « Cobb 23° ». Les parents demandent si la scoliose s’aggrave, et si le corset devient inévitable. Le kinésithérapeute qui la suit en rééducation spécifique n’a souvent pas mesuré lui-même ces angles, mais il doit savoir les lire : ce que représentent 5° d’écart, ce que signifient les repères, et ce que l’angle de Cobb ne montre pas.

Un angle entre deux plateaux

L’angle de Cobb quantifie l’amplitude d’une courbure scoliotique dans le plan frontal, sur une téléradiographie du rachis entier, de face, debout. Il se mesure entre les deux vertèbres limites de la courbure : en haut et en bas, les vertèbres les plus inclinées vers la concavité. L’angle est formé par les tangentes aux plateaux de ces vertèbres, ou, de façon équivalente, par leurs perpendiculaires. Il concerne toutes les scolioses, mais c’est dans la scoliose idiopathique de l’enfant et de l’adolescent, pendant la croissance, que son suivi est le plus déterminant.

Trois temps

Trois pièges

Seuils et erreur de mesure

Les recommandations SOSORT 2016 relèvent qu’aucune classification n’a de validité généralisée, mais qu’un accord existe sur quelques repères : sous 10°, on ne pose pas le diagnostic de scoliose ; au-delà de 30°, le risque de progression à l’âge adulte augmente, comme celui de problèmes de santé et d’altération de la qualité de vie ; au-delà de 50°, la progression à l’âge adulte est quasi certaine. Entre ces repères, l’indication d’observation, de corset ou de chirurgie se décide avec le médecin, selon l’angle, la croissance restante et l’évolution. Ces repères ne valent que si l’on tient compte de l’erreur de mesure. Morrissy et al. (1990) ont fait mesurer 50 radiographies six fois par quatre chirurgiens : quand chacun choisit ses vertèbres limites, la limite de confiance à 95 % de la variabilité atteint 4,9° pour un même observateur et 7,2° entre observateurs. Imposer les vertèbres limites la ramène à 3,8° et 6,3°, et utiliser le même rapporteur à 2,8° chez un même observateur. Une différence doit donc dépasser environ 5° si le même praticien a mesuré les deux clichés, et environ 7° si ce sont deux personnes différentes.

Revenons à l’adolescente : de 18 à 23°, l’écart est de 5°, à la limite de l’erreur d’un même observateur et nettement sous celle de deux observateurs différents. Rien ne permet d’affirmer une progression, surtout si les deux comptes rendus ont été rédigés par des radiologues différents. La surveillance continue. Si la radiographie suivante montre 27°, la progression de 9° depuis la première dépasse l’erreur de mesure, même entre observateurs : l’indication d’un traitement orthopédique se discute alors avec le médecin, à pondérer par le signe de Risser. Relire soi-même les deux clichés en reprenant les mêmes vertèbres limites réduit l’incertitude.

Où il prend sa place

À savoir lire et critiquer

La mesure de référence de la scoliose, qui conditionne observation, corset et chirurgie. Une variation de moins de 5° (même observateur) à 7° (deux observateurs) reste dans la marge d’erreur, et l’angle ne dit rien de la rotation vertébrale.