Index orteil-bras (TBI) : quand l’IPS ment chez le diabétique

Votre patient diabétique marche de moins en moins, se plaint des mollets, et son index de pression systolique cheville-bras revient… supérieur à la normale. Rassurant ? Pas forcément. Chez le diabétique, l’insuffisant rénal ou le patient très âgé, les artères de jambe se calcifient et résistent au brassard : la pression de cheville est surestimée, et l’artériopathie disparaît du bilan. Les artères digitales, elles, sont le plus souvent épargnées par cette calcification. D’où l’idée de mesurer la pression plus loin, au bout du pied : l’index orteil-bras.

Une mesure de pression, au millimètre près

Comme l’IPS, le TBI ne se palpe pas : il se mesure. La revue Cochrane de Tehan 2024 en détaille les conditions, et presque toutes les erreurs viennent de leur oubli. La pression d’orteil se prend avec un petit brassard placé à la base du gros orteil ou du deuxième orteil, et une sonde — photopléthysmographie, Doppler ou laser Doppler — posée sur la pulpe pour capter le signal du pouls. On gonfle jusqu’à disparition du signal, on dégonfle lentement : la pression à laquelle il réapparaît est la pression systolique d’orteil.

Trois temps

Un seuil qui n’est pas universel

Ce que valent les chiffres

Chez le diabétique, la méta-analyse de Normahani 2021 a regroupé trois études, soit 221 membres, et trouvé une sensibilité de 83 % et une spécificité de 66 % pour détecter une artériopathie. Traduits en rapports de vraisemblance, cela donne un rapport positif d’environ 2,4 et un rapport négatif d’environ 0,26 : un TBI bas augmente peu la probabilité, un TBI normal la diminue nettement sans l’annuler. Mais les intervalles de confiance sont très larges — de 59 à 94 % pour la sensibilité, de 41 à 85 % pour la spécificité — et les auteurs jugent le risque de biais élevé.

Dans la même méta-analyse, l’IPS faisait l’inverse : sensibilité de 63,5 % seulement, mais spécificité de 89,3 %, soit un rapport positif proche de 6 et un rapport négatif de 0,41. Chez le diabétique, un IPS bas confirme plutôt bien, un IPS normal rassure mal ; le TBI rattrape une partie des artériopathies manquées. La revue Cochrane 2024 tempère tout optimisme : sur 17 études et 2 550 membres, les sensibilités allaient de 41 à 100 % et les spécificités de 44 à 100 %, trop hétérogènes pour être regroupées, avec une certitude jugée très faible. Sa conclusion est nette : la performance diagnostique du TBI reste incertaine. Faute d’une prévalence de référence applicable à vos patients, nous n’affichons pas de calculateur.

Ce que ce test déplace réellement

IPS d’abord, TBI quand l’IPS n’est pas lisible

Faut-il remplacer l’IPS par le TBI chez tous les diabétiques ? L’étude de Brooks 2001, qui a mesuré les deux index chez 174 diabétiques et 53 témoins, répond non. Chez la plupart des diabétiques, l’écart entre IPS et TBI restait dans la plage observée chez les témoins, et les deux tests concordaient bien quand l’IPS était bas ou normal (84 % et 78 % d’accord). La discordance apparaissait chez les patients dont l’IPS atteignait ou dépassait 1,3 : c’est là, et seulement là, que la pression d’orteil devenait supérieure. La revue Cochrane reprend la même logique avec le seuil actuel : IPS au-delà de 1,4, artères incompressibles, place au TBI ou à la pression d’orteil.

Ce que cela change en cabinet

À demander quand l’IPS est ininterprétable

Un outil logique pour contourner la calcification artérielle, recommandé quand l’IPS dépasse la normale. Mais sa précision repose sur peu d’études, hétérogènes, et reste jugée incertaine : il complète l’IPS et l’écho-Doppler, il ne les remplace pas.