Chair push-up : chercher l’instabilité postéro-latérale sans anesthésie

L’instabilité postéro-latérale rotatoire du coude a un problème d’examen bien connu : son test de référence, le pivot shift du coude, est si mal toléré chez le patient éveillé qu’il se pratique le plus souvent sous anesthésie générale. Voici l’alternative, et son élégance tient à ce qu’elle ne demande aucune manœuvre : vous faites au patient ce que sa vie lui fait tous les jours — se lever d’un fauteuil.

Pourquoi se lever d’une chaise reproduit la subluxation

L’instabilité postéro-latérale rotatoire résulte d’une défaillance du ligament collatéral latéral ulnaire, le pilier latéral du coude. Quand il est rompu ou distendu, la tête radiale peut se subluxer en arrière et en dehors — mais seulement dans une configuration précise, qui exige trois contraintes simultanées : une supination de l’avant-bras, un valgus, et une compression axiale.

Or se lever d’un fauteuil en poussant sur les accoudoirs, paumes tournées vers le haut, réunit exactement ces trois éléments : la supination est imposée par la position des mains, la compression axiale par le poids du corps, et le valgus par la géométrie de l’appui. Le patient produit lui-même le mécanisme. C’est pour cela qu’il s’agit du geste que ces patients évitent spontanément — et souvent ils le décrivent avant même qu’on les examine.

Trois temps

La supination n’est pas un détail, c’est le test

Un chiffre mesuré, un chiffre supposé

Les données cliniques citées ici viennent d’une petite étude. Regan et Lapner ont examiné 8 patients opérés pour une instabilité postéro-latérale : le chair sign était positif chez 7 d’entre eux. Le pivot shift, lui, n’était positif que chez 3 patients éveillés — mais chez les 8 sous anesthésie. Après reconstruction ligamentaire, les 7 patients revus à deux ans avaient un chair sign négatif. Aucun patient sans instabilité n’a été testé : la spécificité est inconnue, et la fiabilité inter-examinateur n’a jamais été établie.

Les rapports de vraisemblance qui circulaient pour ce test — 9,8 et 0,13 — ne reposent donc sur aucune étude : nous ne les affichons pas. La conclusion honnête tient en une phrase : chez des patients réellement instables, le chair sign est bien plus souvent positif que le pivot shift pratiqué éveillé ; mais sur 8 patients, on ne peut ni chiffrer sa capacité à écarter, ni savoir combien de coudes stables le déclenchent.

En pratique : un patient qui ne peut pas se lever paumes en supination, ou qui le fait avec appréhension alors qu’il y parvient sans difficulté en pronation, justifie de rechercher une instabilité postéro-latérale. Un patient qui se lève sans appréhension la rend moins probable, sans l’exclure — sept sur huit, ce n’est pas huit sur huit.

Le terrain, et le diagnostic qu’on manque

L’instabilité postéro-latérale rotatoire est rarement spontanée, et son histoire est presque toujours identifiable. Trois origines dominent. Une luxation du coude antérieure, même réduite et correctement immobilisée, laisse dans une proportion non négligeable des cas un ligament collatéral latéral ulnaire insuffisant. Une chirurgie de l’épicondylite latérale, dont la voie d’abord passe à proximité du ligament. Et les infiltrations répétées de corticoïdes dans la région épicondylienne latérale, qui fragilisent le tissu ligamentaire.

La conséquence clinique est directe : une « épicondylite qui ne guérit pas », chez un patient ayant reçu plusieurs infiltrations ou ayant été opéré, doit faire chercher une instabilité plutôt qu’une tendinopathie persistante. Le tableau est reconnaissable : douleur latérale, sensation de lâchage, et surtout la gêne aux gestes en supination chargée — se lever d’un fauteuil, pousser une porte battante, porter un plateau.

Le trio fonctionnel, et la suite

À faire devant toute épicondylite qui ne guérit pas

Un geste de la vie quotidienne qui remplace une manœuvre nécessitant une anesthésie générale. Positif chez 7 patients instables sur 8, bien plus souvent que le pivot shift éveillé ; sa spécificité n’a jamais été mesurée.