Cheville instable : la kiné ne change rien au niveau spinal. Et alors ?

Instabilité de cheville : la kiné change-t-elle quelque chose au niveau spinal ?

Cryo, taping, mobilisation, proprio, dry needling... On les utilise tous pour l'instabilité chronique de cheville. Mais au-delà de l'effet local, est-ce que ces techniques modifient l'excitabilité spinale ? Autrement dit : est-ce qu'on reprogramme le système nerveux, ou est-ce qu'on se raconte une histoire ?

Lin et al. (2024) ont analysé 11 études en mesurant le ratio H/M (réflexe de Hoffmann) des péroniers et du soléaire. Résultat : rien ne bouge. Aucune intervention ne modifie l'excitabilité spinale. On vous décrypte ce que ça change concrètement dans votre pratique.

Physical Therapy Intervention Effects on Alteration of Spinal Excitability in Patients With Chronic Ankle Instability: A Systematic Review and Meta-analysis

Question clinique (PICO)

Analyse méthodologique

Résultats clés

Aucune intervention de physiothérapie ne modifie significativement le ratio H/M :
Soléaire : différence = 0.01 (IC 95% : -0.03 à 0.05, p = 0.56, I² = 22%)
Long péronier : différence = 0.01 (IC 95% : -0.02 à 0.05, p = 0.44, I² = 0%)

Détail par type d'intervention :

• Cryothérapie : pas d'effet sur le ratio H/M
• Taping : pas d'effet significatif
• Mobilisation articulaire : pas d'effet significatif
• Entraînement proprioceptif : pas d'effet significatif, mais I² = 82% pour le soléaire → hétérogénéité massive non expliquée
• Dry needling : données très limitées, pas de conclusion possible

La méta-analyse conclut que « rien ne marche » sur l'excitabilité spinale. Mais sans évaluation du biais de publication, on ne peut pas exclure que des études positives non publiées existent. Et sans MCID, on ne sait même pas ce qu'une « vraie différence » représenterait sur le ratio H/M.

Même si la kiné ne change pas le ratio H/M... est-ce que ça compte ? Le ratio H/M est un marqueur neurophysiologique. Vos patients ne viennent pas pour leur réflexe de Hoffmann. Ils viennent parce qu'ils se tordent la cheville tous les 3 mois. L'écart entre ce marqueur et les outcomes cliniques (récidives, fonction, douleur) n'est jamais discuté.

Re-discussion de la discussion

Les auteurs reconnaissent la petite taille des échantillons et la variabilité des comparateurs. Mais ils ne mentionnent pas l'absence d'évaluation du biais de publication comme une limite — c'est pourtant fondamental quand on conclut à un effet nul.

Ils affirment que « combining the different comparison groups may be an essential first step », mais ne discutent pas les implications méthodologiques de cette hétérogénéité des comparateurs. Et pour la proprio (I² = 82%), aucune exploration des sources d'hétérogénéité n'est tentée. Conclure à l'inefficacité avec ces lacunes, c'est prématuré.

Impact clinique

Recommandations pour la recherche future

• Mesurer simultanément l'excitabilité spinale ET les outcomes cliniques (récidives, fonction, CAIT)
• Inclure une évaluation du biais de publication dans toute méta-analyse — surtout quand le résultat est nul
• Réaliser des analyses de sensibilité et des méta-régressions
• Élargir la recherche aux études non anglophones et à la littérature grise
• Définir la MCID pour le ratio H/M — actuellement, personne ne sait ce qu'est une « vraie différence »
• Mener des ECR de meilleure qualité (aveuglement, ITT, échantillons plus grands) pour le dry needling et la proprio