Adducteurs de la hanche : le guide exhaustif (anatomie, modèle de Leighton, programme actif de Hölmich, rééducation par critères de Serner, ténotomie)

Adducteurs de la hanche : pourquoi le programme actif de Hölmich donne 79 % de guérison vs 14 % en soins conventionnels, comment structurer une rééducation par critères (Serner 2020), et quand discuter la ténotomie du long adducteur ?

Les tendinopathies des adducteurs représentent 62 à 69 % des douleurs de l'aine du sportif et constituent la blessure la plus fréquente chez les footballeurs, rugbymen et hockeyeurs. Pourtant, dans bien des cabinets, les étirements passifs restent prescrits alors qu'ils sont CONTRE-INDIQUÉS dans les phases aiguës, et le programme actif de Hölmich — qui a démontré 79 % de guérison complète vs 14 % en soins conventionnels — reste insuffisamment connu. Ce dossier décrypte 12 sources clés pour vous donner une vision complète : anatomie en 3 rideaux musculaires, classification IRM (Imagerie par Résonance Magnétique — imagerie de haute résolution des tissus mous) de Serner, programme actif validé en RCT (Randomized Controlled Trial — essai contrôlé randomisé), rééducation par critères (Serner 2020-2021), techniques manuelles (Van den Akker), excentriques selon Stanish, ténotomie mini-invasive (résultats à long terme), prévention FIFA 11+.

Bienvenue dans le Dossier Klair

3 questions pour faire le point

Testez vos connaissances avant de lire — vous verrez comment elles évoluent au fil du dossier.

Pourquoi ce dossier maintenant ?

Lucas, 24 ans, footballeur amateur en championnat régional, vient en consultation pour une douleur chronique de l'aine droite qui dure depuis 4 mois. Il a déjà essayé deux protocoles d'étirements et une infiltration de corticoïde sans résultat durable. Il a réduit son entraînement de moitié, mais la douleur persiste à chaque sprint et à chaque frappe. Son médecin lui propose une nouvelle infiltration, mais son entraîneur insiste pour « faire quelque chose de plus structuré ». La question qu'il vous pose en cabinet est simple : « Existe-t-il un programme qui marche vraiment pour ça ? »

Ce dossier n'est pas un résumé d'anatomie. C'est une lecture critique de 12 sources clés publiées entre 1992 et 2022 : l'analyse fonctionnelle de Leighton 2006 sur le rôle de rotateur externe, l'étude anatomique de Takizawa 2012 sur les 4 portions du grand adducteur, les revues de Janssen 2007 et Vidalin 2009 sur la pubalgie du rugbyman, la revue de référence de Cheatham 2014, les études prospectives de Serner 2020-2021 sur la rééducation par critères, et les travaux de Maffulli sur la ténotomie mini-invasive. Vous y trouverez les protocoles validés avec leurs taux de succès, les techniques manuelles et le programme actif de Hölmich qui a transformé la prise en charge depuis 20 ans. Les étirements passifs ne sont PAS le traitement — et c'est juste un exemple.

À retenir en 30 secondes

Les 8 messages clés

• 62-69 % des douleurs de l'aine du sportif sont liées aux adducteurs · le long adducteur est le plus souvent impliqué.
• Le grand adducteur représente 63 % du groupe · 4 portions fonctionnellement distinctes (AM1 stabilisateur, AM2-AM4 déplaceurs).
• Modèle de Leighton 2006 : les adducteurs sont en réalité des rotateurs EXTERNES de hanche en phase de propulsion (et non internes comme classiquement décrit).
• Programme actif de Hölmich = 79 % de guérison (vs 14 % soins conventionnels) · renforcement + coordination · PAS d'étirements passifs.
• Rééducation par critères de Serner 2020 · 3 paliers (RTS1-2-3) · grades 0-2 = retour en 18j · grade 3 = retour en 78j · récidive 8 %.
• Force EXCENTRIQUE en adduction + palpation douloureuse = les 2 mesures cliniques les plus prédictives de la progression.
• Ténotomie mini-invasive du long adducteur en cas d'échec ≥ 3-6 mois · 91 % d'amélioration · retour au sport 14-16 semaines.
• Prévention FIFA 11+ et programme Tyler = -35 à -78 % de blessures · facteurs de risque : ATCD (Antécédents — historique médical du patient), force add/abd < 80 %, instabilité pelvienne.

Comment on a construit ce dossier

Il s'agit d'une revue narrative structurée et exhaustive. La Team Klair Kiné a interrogé les bases PubMed, Embase, Cochrane et PEDro à la recherche de toutes les publications consacrées aux adducteurs de la hanche en pathologie sportive entre 1992 et 2022. La priorité a été donnée aux revues de référence, aux essais randomisés contrôlés et aux études anatomiques fondatrices. Les critères de jugement retenus sont ceux qui comptent vraiment en clinique : douleur (EVA), retour au sport, taux de récidive, force isométrique et excentrique en adduction, flexibilité.

Du tri initial aux 12 sources retenues

Sélection croisée triple-lecteurs · priorité aux RCT (Randomized Controlled Trial) et études anatomiques de référence

🦵 Anatomie : les 5 muscles et leurs 3 rideaux

Le groupe des adducteurs est l'un des piliers musculaires de la cuisse, et pourtant il est souvent simplifié à l'extrême dans la pratique courante. Avant de parler de pathologie et de rééducation, il faut maîtriser l'organisation anatomique précise — car c'est elle qui conditionne la palpation diagnostique, le choix des exercices et la stratégie thérapeutique. Le groupe est composé de cinq muscles principaux formant la loge interne de la cuisse [1,2].

Les 5 muscles du groupe adducteur

Du plus interne au plus puissant, ils forment trois plans superposés

L'organisation en 3 rideaux musculaires (Janssen & Samanos)

Les 3 plans anatomiques des adducteurs (Janssen 2007 [3])

💪 L'architecture du grand adducteur : 4 portions distinctes (Takizawa 2012)

Le grand adducteur n'est pas un muscle homogène : Takizawa et al. ont démontré qu'il se divise en quatre portions fonctionnellement distinctes (AM1 à AM4), basées sur le trajet des artères perforantes [2]. Cette découverte change la compréhension du muscle et permet d'expliquer pourquoi certaines portions sont stabilisatrices et d'autres mobilisatrices.

Les 4 portions du grand adducteur (AM1-AM4)

Innervation, volume et fonction varient considérablement d'une portion à l'autre

🔄 Fonction biomécanique : les adducteurs sont des ROTATEURS EXTERNES (Leighton 2006)

Les adducteurs sont des ROTATEURS EXTERNES — pas internes !

Un changement de paradigme majeur basé sur l'analyse cinématique de la marche, qui remet en question l'enseignement anatomique classique.

Fonctions dans les 3 plans de l'espace

• Plan frontal (adduction) : tous les muscles du groupe contribuent à l'adduction de la cuisse vers la ligne médiane — c'est leur fonction nominative principale
• Plan sagittal (flexion/extension) : le long adducteur, le court adducteur et la portion antérieure du grand adducteur sont fléchisseurs de hanche · la portion postérieure (ischiatique, AM4) du grand adducteur est extensrice [1,2]
• Plan transverse (rotation) : selon le modèle de Leighton, rotateurs externes en concentrique (propulsion) et contrôleurs de la rotation interne en excentrique (réception) [1]

⚠️ Pathologies : du surmenage à la rupture

Maintenant que l'anatomie est claire, voyons comment les adducteurs se blessent. On distingue plusieurs entités cliniques qui peuvent se chevaucher chez un même patient — d'où l'importance d'une démarche diagnostique structurée.

Tendinopathies et enthésopathies : 62-69 % des douleurs de l'aine

Les tendinopathies des adducteurs sont la cause la plus fréquente de douleur à l'aine chez le sportif, représentant jusqu'à 62 à 69 % des blessures de l'aine [4,8]. Le long adducteur est de loin le plus souvent impliqué. On distingue trois sous-types qu'il faut identifier précisément :

Lésions musculaires aiguës : élongation, claquage, rupture

Le spectre des lésions musculaires aiguës (Janssen 2007 [3])

📊 Classification IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) de Serner : 4 grades pour orienter le pronostic

Les 4 grades de lésions aiguës des adducteurs

Conditionne directement le pronostic et le délai de retour au sport

🦵 Pubalgie du sportif : un syndrome complexe à plusieurs visages

La pubalgie n'est pas une maladie unique : c'est un syndrome complexe qui combine atteintes des adducteurs, de la paroi abdominale, de la symphyse pubienne et parfois de la hanche (conflit fémoro-acétabulaire). Elle touche environ 10 % des sportifs de compétition [4]. Vidalin et al. ont identifié plusieurs formes cliniques qu'il faut savoir reconnaître pour adapter le traitement :

• Forme tendineuse simple · adducteurs, droits abdominaux, psoas
• Forme enthésique · droits abdominaux, graciles, adducteurs
• Forme avec atteinte musculaire des adducteurs · lésion fibrillaire/structurelle
• Forme pariétale · récente ou avérée · faiblesse de la paroi abdominale postérieure
• Formes symphysaires · œdémateuse, atteinte du liséré, atteinte du fibrocartilage
• Forme mixte · combinaison pariétale + adducteurs + symphyse — la plus complexe à traiter

🏋️ Traitements kinésithérapiques : ce qui fonctionne vraiment

Programme actif de Hölmich : 79 % de guérison vs 14 %

Le RCT (Randomized Controlled Trial) qui a changé la donne : 79 % vs 14 %

L'essai randomisé contrôlé de Hölmich a définitivement prouvé que l'approche active intensive est très supérieure aux soins conventionnels passifs dans la tendinopathie chronique des adducteurs.

Rééducation par critères de Serner (criteria-based) : le standard 2020

Serner et al. ont publié en 2020-2021 deux études prospectives majeures qui ont transformé la rééducation des lésions aiguës des adducteurs chez l'athlète masculin [9,10]. Le concept clé : la progression de la rééducation ne se décide pas sur un calendrier, mais sur des critères cliniques objectifs.

Protocole standardisé en 3 paliers (RTS1, RTS2, RTS3)

9 exercices progressifs avec le concept de "répétition maximale contrôlée par la douleur"

Serner 2021 [9] a identifié les mesures cliniques les plus utiles pour suivre la progression : (1) l'étendue de la douleur à la palpation (explique 26-36 % de la variance de progression) et (2) la force EXCENTRIQUE en adduction (19-27 % de la variance). À l'inverse, les tests de flexibilité (Bent Knee Fall Out et abduction de hanche) reviennent à la normale précocement (20-40 % de la rééducation) et ne sont donc pas de bons indicateurs de la progression. Concentrez votre suivi sur la palpation et la force excentrique.

Travail excentrique : le protocole de Stanish

Le concept de Stanish — initialement développé pour les tendinopathies en général — s'applique parfaitement aux adducteurs : progression de la vitesse d'exécution, des résistances et du nombre de répétitions selon la tolérance des tissus. Vidalin et al. recommandent de s'inspirer du protocole de Jonsson : 3 séries de 15 répétitions, 2 fois par jour, 7 jours par semaine pendant 12 semaines [4]. C'est exigeant, mais c'est ce qui marche dans les tendinopathies chroniques rebelles aux soins classiques.

Protocole de Pau-Toronto (Bouvard) — multimodal complet

• Travail postural d'équilibre · base de la stabilité dynamique pelvienne
• Mobilisations passives et étirements type Mézières · récupération de la souplesse globale (à utiliser avec discernement, jamais en aigu)
• Amplitudes articulaires rachidiennes et fémorales · libération des restrictions secondaires
• Travail excentrique type Kabat · diagonales contre résistance manuelle
• Exercices type Toronto · sans puis contre sangle · en piscine ou sur skate-board pour le glissé contrôlé
• Travail proprioceptif sur ballon · sollicitation du contrôle moteur en chaîne fermée

Protocole "Serpillière" : un exercice ASM emblématique

Décrit par Vidalin et al. [4], cet exercice de glissé en charge sollicite particulièrement le grand adducteur dans son rôle de stabilisateur. Une jambe tendue sert de point fixe, l'autre réalise des mouvements de "serpillière" en écrasant fortement le sol — jambes tendues puis fléchies, écartées puis serrées. Posologie : 3 séries de 5 mouvements. Cet exercice reproduit les mécanismes de glissement latéraux en charge et sollicite les adducteurs dans leur fonction réelle de contrôle excentrique. À introduire en phase 2-3 de la rééducation, dès que la douleur le permet.

✋ Technique manuelle de Van den Akker : 83 % de satisfaction

La technique manuelle de Van den Akker en détail

Évaluée sur 30 athlètes avec douleur chronique des adducteurs

Mobilisations, étirements et techniques complémentaires

Une étude randomisée contrôlée récente (Metgud 2022, [11]) a comparé l'effet immédiat de trois techniques sur la raideur des adducteurs chez des sujets asymptomatiques. Les résultats sont éclairants pour la pratique :

Massage transversal de Cyriax et techniques de Kabat

• Massage transversal profond (MTP) de Cyriax [4] · traitement antalgique et défibrosant des tendinopathies · phase initiale · à coupler avec le programme actif
• Protocole de Kabat (diagonales) [4] · rééducation manuelle globale par diagonales de mouvement contre résistance manuelle variable (concentrique, excentrique, rotatoire) · 3 séries de 10 répétitions par diagonale · reprogrammation neuromotrice
• Gainage abdomino-lombaire [4] · gainage des 4 faces (antérieure, latérales, postérieure) avec exercices concentriques et excentriques · 2 séries de 10 répétitions par face · ajout de médecine-ball et ballon de Klein · essentiel pour le placement du bassin et la prévention des récidives
• Protocole ASM-MacKenzie [4] · exercice de bascule frontale du bassin · renforce les stabilisateurs externes (fessiers, TFL, carré des lombes)
• Le "peignage" des adducteurs (stripping massage) · technique française traditionnelle de massage profond longitudinal avec les pouces ou les phalanges · libère les adhérences tissulaires, prépare aux étirements et au renforcement · peu étudiée dans la littérature mais largement utilisée en cabinet

💊 Traitements non kinésithérapiques : médicaments, infiltrations, chirurgie

Approche médicale et injections

Panorama des traitements médicaux et leurs résultats

À discuter en équipe (médecin du sport, rhumatologue, radiologue interventionnel)

🔪 Ténotomie du long adducteur : indications et résultats

La ténotomie du long adducteur est une option chirurgicale validée dans les cas réfractaires au traitement conservateur bien conduit. Trois études majeures permettent d'en cerner précisément les indications et les résultats.

Ténotomie : 91 % d'amélioration · à discuter après 3-6 mois d'échec

Geste mini-invasif sous anesthésie générale ou locale · section du tendon à 0,5-1 cm de son insertion pubienne.

Programme de rééducation après ténotomie en 16 semaines

Progression structurée vers le retour au sport compétitif

Chirurgie de la pubalgie (core muscle injury repair)

Pour les formes pariétales de pubalgie, plusieurs approches chirurgicales sont validées [12] :

• Réparation ouverte avec suture (Bassini modifié, Meyers repair) · taux de succès 79-100 % · retour au jeu 64-100 %
• Réparation avec plaque (Lichtenstein) · succès 82-100 % · retour au jeu 93-100 %
• Techniques laparoscopiques (TAPP, TEP) · approche mini-invasive moderne
• Réparation de l'adducteur longus · en cas de tendinopathie chronique · 97 % de retour au sport chez les athlètes professionnels et universitaires

🛡️ Prévention : la meilleure stratégie reste d'éviter la blessure

Les blessures des adducteurs ont la particularité d'être largement prévisibles et préventibles. Plusieurs programmes ont démontré leur efficacité dans des cohortes sportives en saison.

3 programmes validés pour réduire le risque

À intégrer en pré-saison et à maintenir tout au long de l'année sportive

🎯 Facteurs de risque identifiés à dépister

Plusieurs facteurs prédisposent à la blessure des adducteurs et doivent être identifiés en pré-saison [8] : (1) Antécédent de blessure à l'aine — risque doublé · (2) Niveau de jeu élevé — risque triplé · (3) Force des adducteurs < 80 % de la force des abducteurs — déséquilibre majeur · (4) Faible flexibilité pré-saison · (5) Instabilité pelvienne (faiblesse du tronc, du gainage, des fessiers). Un dépistage simple en début de saison permet de cibler les joueurs à risque et de mettre en place des programmes individualisés.

✅ Vos 10 recommandations par phase

On synthétise tout en 10 recommandations

Examen clinique complet avec palpation et tests de force

Réaliser systématiquement la palpation précise des insertions pubiennes, les tests de force adductrice (concentrique et excentrique) et les tests de flexibilité (BKFO).

IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) en cas de lésion aiguë avec classification de Serner

Demander une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) dans les lésions aiguës ou en cas de doute diagnostique, avec utilisation de la classification de Serner en 4 grades.

Identifier le sous-type de pubalgie (tendineuse, pariétale, symphysaire, mixte)

Dans les douleurs chroniques de l'aine, distinguer précisément la forme clinique de pubalgie pour orienter la prise en charge.

Programme actif de Hölmich en 1ʳᵉ intention dans les tendinopathies chroniques

Mettre en place systématiquement le programme actif de Hölmich (renforcement, coordination, stabilité du tronc) pour les tendinopathies chroniques des adducteurs.

Rééducation par critères de Serner dans les lésions aiguës

Pour les lésions aiguës (grades 0-3 IRM (Imagerie par Résonance Magnétique)), utiliser le protocole de rééducation par critères de Serner en 3 paliers (RTS1, RTS2, RTS3).

Travail excentrique selon Stanish + techniques manuelles complémentaires

Intégrer le travail excentrique progressif (Stanish) et les techniques manuelles validées (MWM, Van den Akker) dans le programme de rééducation.

NE PAS étirer passivement en phase aiguë · NE PAS infiltrer en routine

Éviter les étirements passifs des adducteurs en phase aiguë de tendinopathie et limiter les infiltrations de corticoïdes aux cas très sélectionnés.

Discuter la ténotomie du long adducteur après échec ≥ 3-6 mois

Proposer la ténotomie mini-invasive du long adducteur dans les douleurs chroniques de l'aine réfractaires au programme actif bien conduit pendant ≥ 3-6 mois.

Envisager prolothérapie ou PRP (Plasma Riche en Plaquettes) avant la chirurgie

Avant de passer à la chirurgie, discuter la prolothérapie au dextrose 12,5 % ou le PRP (Plasma Riche en Plaquettes) comme alternative non invasive dans les tendinopathies chroniques.

Programme préventif intégré (FIFA 11+, Tyler ou Hölmich)

Mettre en place systématiquement un programme préventif chez les sportifs à risque, en particulier ceux ayant déjà eu une blessure de l'aine.

🎓 Ce que ça change concrètement dans votre pratique

Bravo, vous arrivez au bout du dossier

Ce que ce dossier ne couvre pas

• La majorité des études citées portent sur des sportifs masculins adultes · les particularités de la pubalgie féminine (instabilité pelvienne post-grossesse) et de l'enfant/adolescent (apophysite) mériteraient un dossier dédié.
• Le FAI (Femoro-Acetabular Impingement) est fréquemment associé à la douleur d'aine du sportif · sa prise en charge spécifique (arthroscopie de hanche, programme conservateur) n'est pas détaillée ici.
• Les formes pariétales (hernie inguinale, sportsman's hernia) sont mentionnées mais leur prise en charge chirurgicale (Bassini, Lichtenstein, TAPP/TEP) ne fait pas l'objet d'un développement complet.
• La plupart des études ne dépassent pas 1-2 ans de suivi · les effets au-delà de 5 ans (notamment après ténotomie) sont mal documentés.
• Le rapport coût/bénéfice des différentes approches (programme actif, prolothérapie, PRP (Plasma Riche en Plaquettes), ténotomie) reste à mieux documenter dans le contexte français.
• Pas de score formel d'évaluation des biais inter-études · les arbitrages reposent sur la lecture critique des auteurs.

À garder en tête lundi matin

Pour chaque sportif(ve) avec douleur d'aine, gardez ces 7 réflexes :

Ces 7 réflexes seuls font 80 % de la différence sur la douleur d'aine du sportif. Le reste, c'est de l'écoute clinique, de la patience (12 semaines minimum) et un travail d'équipe avec l'entraîneur et le médecin du sport.

📚 Les 12 sources