Échelle de House-Brackmann : un grade pour communiquer, pas pour suivre

Un patient arrive avec une paralysie faciale de Bell, le courrier du neurologue indique « House-Brackmann IV ». Tout le monde comprend : paralysie franche, mais pas totale. C’est exactement ce que cette échelle sait faire — donner en un mot une impression globale que tous les soignants partagent. Ce qu’elle sait moins bien faire, c’est suivre la récupération, décrire une face où le front récupère et la bouche non, ou mettre deux examinateurs d’accord sur le même grade. Les études de fiabilité sont nombreuses, et elles convergent.

Six grades, une impression globale

L’échelle classe la fonction motrice du nerf facial en six grades, du grade I, fonction normale, au grade VI, paralysie totale. Les grades intermédiaires combinent plusieurs observations : la symétrie de la face au repos, la faiblesse des mouvements volontaires, la mobilité du front et la fermeture de l’œil. Le principe est celui d’une impression d’ensemble (Lee 2013) : l’examinateur ne note pas chaque région, il résume la face entière en un grade. C’est à la fois la force de l’outil — une minute suffit — et sa principale limite. Dans l’étude de Mengi (2024), attribuer un grade prenait en moyenne 1,06 minute, contre 1,47 pour la version révisée FNGS 2.0 et 2,32 pour le Sunnybrook.

Trois temps

Les trois pièges de lecture

Ce que valent les grades

La fiabilité de House-Brackmann a été mesurée à plusieurs reprises, le plus souvent sur vidéos. Chez Coulson (2005), 6 ORL ont gradé 21 patients : le κ pondéré indiquait une fiabilité substantielle, mais l’accord exact sur le grade n’était que de 44 %, avec des écarts importants entre observateurs formés. Chez Kanerva (2006), 28 médecins ont gradé 8 patients à deux reprises : accord de 50 %, κ généralisé « passable », répétabilité passable à bonne — et le Sunnybrook faisait au moins aussi bien. Chez Mengi (2024), 6 médecins et 35 patients : κ de Fleiss inter-évaluateurs de 0,495 puis 0,403, contre des coefficients de corrélation intraclasse d’environ 0,96 pour le Sunnybrook et la FNGS 2.0.

Autrement dit, un écart d’un grade entre deux examinateurs, ou entre deux consultations, peut relever de l’examinateur autant que du patient. Cela pèse sur la définition même de la guérison. Chez 60 patients atteints de paralysie de Bell suivis 3 mois (Lee 2013), 71,7 % avaient récupéré complètement selon House-Brackmann (grade I), contre 63,3 % selon la FNGS 2.0 : cinq patients classés grade I avaient encore un déficit du front ou de la bouche à la cotation régionale. Nous n’avons retrouvé aucune différence minimale cliniquement importante publiée pour cette échelle.

FNGS 2.0 : la version régionale

Où elle prend sa place

House-Brackmann reste utile pour communiquer : un courrier, un dossier, une réunion pluridisciplinaire. Pour suivre un patient en rééducation, elle est trop grossière. La revue systématique de Fattah (2015) a évalué 19 échelles de gradation faciale issues de 666 articles : seul le Sunnybrook remplissait tous les critères retenus — cotation régionale, mesures statiques et dynamiques, syncinésies, reproductibilité, sensibilité au changement — et la FNGS 2.0 tous sauf la fiabilité intra-observateur, non évaluée. En pratique : un grade House-Brackmann pour situer le patient, un Sunnybrook pour mesurer sa récupération séance après séance, et un questionnaire comme le Facial Disability Index pour ce que la paralysie coûte au patient.

À garder pour communiquer, pas pour mesurer

Une échelle rapide et universellement comprise, mais globale et peu reproductible au grade près. Elle situe une paralysie faciale ; elle ne suit pas finement sa récupération.