5D et 3N : une liste de questions, pas un feu vert cervical

Avant de mobiliser ou de manipuler un rachis cervical, beaucoup de kinésithérapeutes récitent mentalement une liste : vertiges, diplopie, dysarthrie, dysphagie, chutes brutales, nausées, engourdissements, nystagmus. Les « 5D et 3N ». La liste est utile, parce qu’elle oblige à poser des questions qu’on oublierait. Mais elle est souvent investie d’un pouvoir qu’elle n’a pas : celui de garantir la sécurité du geste. Aucune étude n’a mesuré ce qu’elle vaut seule, et le cadre de raisonnement qui l’englobe a été évalué — avec des résultats décevants.

Huit symptômes, une même région

Tous les symptômes de la liste renvoient au tronc cérébral et au cervelet, vascularisés par le système vertébro-basilaire. Vertige et nystagmus traduisent une atteinte des noyaux vestibulaires ; diplopie, dysarthrie et dysphagie, celle des nerfs crâniens ; les engourdissements, en particulier péri-buccaux ou d’un hémicorps, celle des voies sensitives ; les chutes sans perte de connaissance, celle des voies motrices. C’est ce qui fait la cohérence de la liste — et sa limite : elle ne dit rien des artères carotides internes, dont la souffrance se manifeste autrement.

Trois temps

Le piège du vertige

Ce que l’on sait, et ce que l’on ne sait pas

Aucune sensibilité, aucune spécificité ni aucun rapport de vraisemblance n’ont été publiés pour le dépistage 5D-3N pris isolément. En 2014, l’IFOMPT, la fédération internationale des kinésithérapeutes en thérapie manuelle, a publié un cadre de raisonnement approuvé par ses 22 pays membres (Rushton et al.). Il repose sur deux principes : ces atteintes sont rares mais potentiellement graves, et aucun test clinique isolé ne permet de conclure à la présence ou à l’absence d’un risque. C’est un raisonnement global — anamnèse, facteurs de risque, examen —, pas une check-list.

Ce cadre a été mis à l’épreuve. Dans le projet Go4Safe, de Best et al. (2023) ont fait appliquer la démarche de l’IFOMPT par 19 kinésithérapeutes à 150 patients consultant en soins primaires pour une cervicalgie ou une céphalée, puis l’ont comparée à la décision consensuelle de deux neurologues, appuyés par un neuroradiologue et une IRM avec angiographie des artères cervicales. Résultat : sensibilité de 50 %, spécificité de 63 %, rapports de vraisemblance de 1,36 et 0,79, aire sous la courbe de 0,57. Les auteurs concluent à une précision diagnostique médiocre. Si la démarche complète ne fait pas mieux, une liste de symptômes seule ne peut pas prétendre davantage.

Ce que l’on sait des patients, en revanche, oriente les questions. Dans un registre australien de 61 dissections des artères cervicales, Thomas et al. (2017) retrouvaient un antécédent de traumatisme mineur dans 41 % des dissections vertébrales, contre 13 % des dissections carotidiennes. Un « petit » traumatisme récent n’est donc pas un détail rassurant : c’est un élément de l’anamnèse. Kerry et al. (2008) ont d’ailleurs proposé de parler de dysfonction artérielle cervicale plutôt que d’insuffisance vertébro-basilaire, pour inclure la carotide interne et l’athérosclérose dans le raisonnement.

Où la liste prend sa place

La liste garde une vraie utilité, à condition de la placer au bon endroit : en tête d’un interrogatoire structuré, comme aide-mémoire. Un symptôme récent de la liste, surtout associé à une douleur cervicale ou une céphalée inhabituelle, justifie de suspendre toute technique cervicale et d’obtenir un avis médical — avec une urgence proportionnée à la gravité du tableau. L’absence de ces symptômes, elle, ne constitue pas un feu vert : elle s’ajoute simplement aux autres éléments du raisonnement. Ajouter un test positionnel de provocation vasculaire ne change pas la logique : selon le cadre de l’IFOMPT, aucun test isolé ne permet de conclure.

À poser systématiquement, sans en attendre une garantie

Huit questions qui orientent vers la circulation postérieure. Aucune étude ne chiffre leur valeur, et le cadre de l’IFOMPT qui les intègre n’atteint que 50 % de sensibilité face à un avis neurologique. Elles servent à reconnaître, pas à exclure.